Estudio biomecánico sobre el efecto de la electroterapia en un caso de parálisis de CVI por tiroidectomía total

AUTORES: Mendes Laureano, Janaina (1), Poletti, Daniel (2), Fernández-Baillo, Roberto (3). Clínica Privada (1), Hospital Universitario Gregorio Marañón, Voice Clinical Systems (3).
PALABRAS CLAVE: Parálisis, Electroterapia, Tiroidectomía, Tensión, Disfonía, Cierre glótico
EXTRACTO: (144 caracteres) Se analiza el patrón biomecánico post-electroterapia en un paciente que sufre una parálisis de CVI secundaria a una tiroidectomía total.
RESUMEN:

La tiroidectomía es una técnica quirúrgica que consiste en la extirpación de la glándula tiroides, esta puede ser parcial o total. La tiroidectomía total es el tratamiento de elección en casos de cáncer de tiroides ya que reduce el riesgo de recidivas. Una de las complicaciones posibles y más frecuentes en este tipo de intervención, es la aparición de una disfonía por paresia o parálisis de pliegue vocal como consecuencia de la lesión del nervio laríngeo recurrente. La gravedad del cuadro clínico puede ir desde una disfonía por lesiones unilaterales hasta una obstrucción de la vía aérea y estridor agudo por afectación bilateral.
En el caso de lesiones unilaterales, la voz inicialmente se caracteriza por debilidad y mucho componente aéreo debido a la imposibilidad para ejecutar un cierre glótico suficiente y efectivo. La recuperación y la calidad de la voz depende del punto en el cual se ha establecido el pliegue vocal paralizado. Actualmente (Arnold 1966) se propone que las líneas que demarcan la posición de los pliegues vocales se establecen en función de lo alejado que el mismo quede del plano medio-sagital: mediana, paramediana o lateral (intermedia). La fijación del pliegue vocal en una posición paramediana está asociada a lesión del nervio recurrente.
Se presenta un caso para analizar el patrón biomecánico desarrollado por un paciente tras un periodo de rehabilitación con ayuda de electroterapia. Se analizan los parámetros biomecánicos asociados a la compensación del defecto de cierre glótico ocasionado por una parálisis de CVI secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente y el efecto de la electroterapia en la reducción de la hiperfunción supraglótica.




Mujer de 42 años, teleoperadora de profesión. Se le práctica una tiroidectomía total que ocasiona una lesión del nervio recurrente izquierdo y en consecuencia establece una parálisis de pliegue vocal izquierdo en posición paramediana.

TEST BIOMECÁNICO COMPLETO (R3BFR)


1. PERFIL DE DESEQUILIBRIO



Comentarios clínicos

La paciente acude a consulta de voz manifestando voz débil y fatiga vocal. La voz se caracteriza por una alteración de la frecuencia fundamental, pérdida de intensidad y gran componente de ruido.
Inicialmente se diseñó un programa de rehabilitación con la intención de compensar el defecto de cierre glótico. La rehabilitación incluyó ejercicios de control respiratorio, terapia convencional para la mejora del cierre glótico.
Una vez finalizada la primera etapa del tratamiento rehabilitador se realiza un estudio por imagen (Ver imagen de fibroscopia), en la cual se aprecia que el cierre glótico es conseguido a expensas de un gran trabajo compensatorio del pliegue vocal sano y por contribución de las estructuras supraglóticas.
En un segundo paso se estableció como objetivo eliminar la hiperfunción supraglótica que le acompaña y la cual queda reflejada en el estudio de imagen. Para ello se diseña un programa intensivo de rehabilitación basado en electroterapia (Corriente TENS, Amplitud: 100; Frecuencia: 10 Hz.). El estudio incluye dos muestras de voz: antes y después de rehabilitación con electroterapia focalizada en reducción de la tensión supraglótica.
El estudio biomecánico se realizó utilizando la App Online-Lab de Voice Clinical Systems® y solicitando el informe R3 (Informe Biomecánico Completo). La señal fue registrada utilizando un Smartphone con un micrófono compatible conectado, la grabación se realizó en condiciones de silencio y controlando la intensidad de la señal a través de la App. El micrófono fue colocado a unos 20 cm de la boca del paciente, el cual debía de mantener la vocal /a/ a tono y volumen normal durante un tiempo no superior a 5 seg.
Los resultados del estudio de perfil de patología muestran una voz después de la rehabilitación muestran una biomecánica muy normalizada caracterizada por:
– El mayor rasgo de la biomecánica del paciente es la fuerza glótica empleada para la consecución y mantenimiento de un cierre suficiente y efectivo (Gráfico A). La fuerza glótica es un elemento inevitablemente asociado a la biomecánica de los pacientes con parálisis de pliegue vocal compensado. Ya que es precisamente este sobresfuerzo el que permite conseguir una voz eficaz. La eliminación de la fuerza glótica lleva asociado un empeoramiento del cierre glótico, reflejado en el GAP. En el Gráfico B, correspondiente con un momento de la rehabilitación y después de emplear electroterapia para relajar las estructuras implicadas. Se aprecia como la fuerza glótica se mantiene elevada, un análisis posterior de los valores en la analítica permitirá establecer si se ha conseguido reducir la tensión asociada.
– Antes del tratamiento con electroterapia (Gráfico A), el perfil establece un leve desequilibrio en las fases de abierto y cerrado. Después de la rehabilitación (Gráfico B) no se aprecia desequilibrio de fases.
– Se aprecia igualmente, que previamente al tratamiento hay un leve indicador de asimetría en la biomecánica (Gráfico A). Es necesario establecer que la asimetría es referida a la dinámica del borde libre y no a los aritenoides. Es decir, que en un cierre glótico compensado completa y correctamente no tiene asimetría asociada. La asimetría no queda reflejada después del tratamiento de electroterapia (Gráfico B).


2. ÍNDICE DE ALTERACIÓN



Comentarios clínicos

El estudio de los Índices de Alteración permite valorar en más detalle la biomecánica establecida para la compensación de cierre glótico y el efecto de la rehabilitación en la eliminación de la tensión supraglótica asociada.:
– El paciente mantiene una frecuencia fundamental (F0) con valores dentro del umbral de normalidad, a pesar de la patología. Esto se debe a un efecto del músculo cricotiroideo, que no está afectado por la lesión del recurrente. Esta subida de la F0 tiene que ir acompañada de una disminución de la onda mucosa durante la vibración, al provocar una mayor tensión del pliegue vocal.
– El valor de asimetría, levemente alterado antes del tratamiento, se ha conseguido normalizar (Analítica B). El aumento de la F0 supone un aumento de la tensión de ambos pliegues vocales (sano y paralizado) haciendo que los bordes libres tengan una mayor armonía en la vibración.
– Al comparar los resultados obtenidos después del tratamiento de rehabilitación con electroterapia se aprecia que las fases del ciclo vocal (P04 a P07) se han normalizado, con excepción de la fase de cerrando que continúa alterada en valores similares.
– La tensión glótica se mantiene en valores similares aparentemente, pero hay que matizar los resultados. La tensión (P08) que es un parámetro que correlaciona con la tensión existente en el pliegue vocal ha aumentado levemente. Esto correlaciona con la subida de la F0 observada antes y después de la rehabilitación (de 212 Hz. a 234 Hz.). Sin embargo, la fuerza glótica asociada al cierre, el empuje realizado por las estructuras glóticas ha disminuido levemente. Es decir, la electroterapia ha conseguido relajar las estructuras que hacen una función de empuje, principalmente los elementos supraglóticos.
– Esta relajación de las estructuras supone un leve empeoramiento del cierre glótico, que se muestra en forma de un GAP en los valores obtenidos en post-tratamiento. Aunque este GAP no tiene una significación clínica.
– En relación con la onda mucosa, los valores se muestran en ambos casos similares. En el análisis post-tratamiento se aprecia una ligera disminución de la onda mucosa, pero esto ya se ha establecido anteriormente que correlaciona y es consecuencia de la subida de la F0.
– En ambos casos se aprecia una conducta hiperfuncional y favorecedora de lesión por contacto (P19).


3. ESTUDIO DEL PERFIL DINÁMICO Y GAP



Comentarios clínicos

El estudio del perfil biomecánico, comparando los gráficos antes y después de la electroterapia, muestran unos hallazgos que afectan principalmente a la fase de cerrado:
– En el Gráfico B, correspondiente a los resultados obtenidos con electroterapia, se aprecia que al relajar las estructuras supraglóticas se ha conseguido también relajar el cierre glótico y aparece una leve GAP. Esto correlaciona con los hallazgos establecido al analizar la fuerza y la tensión glótica.


4. CONCLUSIONES


El sobresfuerzo glótico es un rasgo necesario y característico de los pacientes con compensación de una parálisis de pliegue vocal. Este trabajo glótico se realiza a expensas del pliegue vocal sano y de las estructuras supraglóticas, de esta manera pueden llegar a conseguir una voz suficiente y eficaz para la comunicación. Aunque lo deseable es limitar al máximo posible la participación de las estructuras supraglóticas. En el caso descrito la rehabilitación y el uso de electroterapia ha sido una técnica efectiva para limitar la hiperfunción supraglótica asociada.

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