Efecto de onda mucosa aumentado en fase de abierto, sin GAP y secundario a Edema de Reinke

AUTORES: Fernández-Baillo, Roberto (1); Cardoso López, Isabel (2). Laboratorio Voice Clinical Systems (1); Servicio ORL Hospital Nuestra Señora de América (2)
PALABRAS CLAVE: Onda mucosa, Edema de Reinke, Pólipo, Biomecánica, Consumo de tabaco.
EXTRACTO: (144 caracteres) Efecto de onda mucosa aumentado y, que debido a la biomecánica compensatoria del paciente, queda reflejado exclusivamente en la fase de abierto.
RESUMEN:

El Edema de Reinke es una condición resultante de una irritación crónica que deriva en una acumulación de líquido en la capa superficial de la lámina propia (espacio de Reinke). Esta patología suele aparecer asociada al mal uso y abuso vocal, y generalmente ligada a un consumo de tabaco. Aunque hay otros factores que pueden contribuir como es el caso del hipotiroidismo.

Aunque frecuentemente es una patología en la que hay que recurrir a la cirugía para resolverla, la rehabilitación de la voz puede jugar un rol importante en determinados casos. Por lo que es necesario no sólo identificar la lesión orgánica, sino también el patrón biomecánico que lleva asociado. Clásicamente se ha descrito la patología del Edema de Reinke como una lesión que se caracteriza por una fase de cierre aumentada. Sin embargo, hay que diferenciar entre aquellas patologías que cursan con hiperfunción glótica y las que no. Ambas muestran una afectación de la fase de abierto y cierre desigual. Son patologías biomecánicamente diferentes y por tanto no deberían de ser tratadas de la misma forma.  En las primeras, las que cursan con hiperfunción, es importante recurrir al tratamiento rehabilitador como una herramienta que normalice la biomecánica de los pliegues vocales, condición necesaria y facilitadora de la recuperación posterior al tratamiento quirúrgico.

A continuación, se presenta el caso de un Edema de Reinke con una biomecánica compensatoria caracterizada por una hiperfunción y una alteración de la fase de cerrando y cerrado de modo desigual. Y se aportan los resultados del estudio biomecánico completo.




Mujer de 68 años, fumadora de un paquete de cigarrillos diario. Actualmente en tratamiento con quimioterapia por adenocarcinoma de mama. La exploración mediante el estudio de imagen revela un Edema de Reinke bilateral.

TEST BIOMECÁNICO COMPLETO (R3BFR)


1. PERFIL DE DESEQUILIBRIO



Comentarios clínicos

La señal fue registrada utilizando un Smartphone con un micrófono compatible conectado, la grabación se realizó en condiciones de silencio y controlando a través de la App la intensidad de la señal. El micrófono fue colocado a unos 20 cm de la boca del paciente y el mismo debía de mantener la vocal /a/ a tono y volumen normal durante un tiempo no superior a 5 seg.

Los resultados del estudio de perfil de patología muestran una alteración caracterizada por los siguientes rasgos:

  • Efecto masa positivo y en valor máximo (Ver valor del parámetro 01).
  • Efecto de onda mucosa aumentado en valor máximo (Ver valor del parámetro 03)
  • Alteración del equilibrio entre las fases de abierto y cerrado del ciclo gótico. Se aprecia que la fase de abierto está aumentada y disminuida en proporción equivalente la fase de cerrado (Ver valor del parámetro 04). Aunque estos resultados podrían ser inicialmente contradictorios con una patología por Edema de Reinke, los resultados posteriores justifican los mismos.

Alteración de la fuerza glótica utilizada para mantener un cierre efectivo. El estudio de los resultados (Ver valor del parámetro 02) muestran que la fuerza glótica está aumentada en valor alto (valor de 2 en GLOT. POW (+)), pero igualmente se aprecian signos de debilidad (valor de 1 en GLOT. POW (-)). Es decir, el paciente tiene un modelo biomecánico caracterizado por hiperfunción, el cual empieza a mostrar agotamiento. Es previsible que, de no realizar tratamiento alguno, el agotamiento y la limitación vocal, aumenten. Lo que se reflejaría en un incremento de los valores en el GLOT. POW (-) y una disminución de los valores en el GLOT. POW. (+).


2. ÍNDICE DE ALTERACIÓN



Comentarios clínicos

El estudio de los índices de alteración muestra el perfil típico de una patología secundaria a Edema de Reinke bilateral:

  • Unos de los rasgos principales en los pacientes con Edema de Reinke es el descenso de la frecuencia fundamental (F0), derivada del engrosamiento del pliegue vocal, y en concreto de la capa superficial de la lámina propia. En el caso expuesto, se aprecia un rango de F0 muy alejado del límite máximo de patología y que incluso supera los estándares establecidos para el género femenino. El valor de la F0 quedaría englobado dentro del rango de normalidad para para un paciente masculino (Ver P01).
  • Se aprecia un desequilibrio completo que afecta a todas las fases del ciclo vocal. Un primer análisis de los resultados podría hacer pensar que estamos ante una patología caracterizada por un gran escape aéreo, debido a que presenta una fase de abierto aumentada (Ver P05). Sin embargo, el estudio en detalle y la comparativa con los resultados obtenidos en otros parámetros revelan que no es así. Un análisis segmentado de la fase de abierto permite descartar el incremento de la misma a expensas de un escape aéreo. La fase de abierto se divide a su vez en dos segmentos: abriendo (Ver P06) y cerrando (Ver P07). Analizando los valores de estos segmentos se aprecia que el primer tramo (abriendo) es corto, su valor está muy disminuido en relación con su umbral de normalidad. Lo que indicaría que el borde libre de los pliegues vocales llega al máximo de separación demasiado pronto. Lo cual está en consonancia con los hallazgos del estudio por imagen ya que el engrosamiento del pliegue vocal implica una disminución del espacio glótico. Por otro lado, la fase de cerrando es lenta y larga, comparada con la de abriendo y con los valores esperados en su umbral de normalidad. Este resultado también muestra equivalencia con la patología descrita, ya que el Edema de Reinke estaría ocasionando una aproximación larga y con un contacto entre los bordes libres mantenido durante gran parte de la fase.
  • El estudio del GAP en su amplitud y el porcentaje de afectación del espacio glótico (Ver P11 y P12) revela normalidad. Es decir, el cierre glótico es completo, lo cual correlaciona con lo ofrecido por la figura B del estudio por imagen.
  • A pesar de tener un cierre glótico completo, la voz no es efectiva (Ver P10) para la comunicación. El valor de eficiencia está muy por debajo del umbral de normalidad. Los bordes libres están demasiado tiempo en contacto y no permiten el paso de una columna de aire suficiente para generar una señal con la sonoridad adecuada. Se hace necesario profundizar algo más en los resultados ofrecidos del P10 y la eficiencia. En principio, se podría pensar que la ineficacia de la voz, en base a lo descrito hasta el momento, podría venir determinada por una F0 muy descendida, establecida con anterioridad fuera de su umbral de género. Sin embargo, hay que considerar que una F0 baja no implica ineficacia, si el paciente hubiera sido un hombre estaría dentro de sus estándares de normalidad. Y las voces masculinas con esos valores de F0 no muestran ineficacia, a no ser que tengan asociada patología. En este caso el estudio biomecánico ha sido capaz de discriminar perfectamente estos hechos, y muestra una limitación que está marcada no por el valor final de la F0, sino por el mecanismo por el cual se ha establecido la F0.
  • La voz se caracteriza por tener unos valores de tensión elevados, tanto en la fuerza de cierre glótico, como en la tensión propia del pliegue vocal (P08 y P09). Esta tensión quedó reflejada igualmente en el estudio del perfil de patología. El cual permitió además identificar un agotamiento vocal.
  • El agotamiento vocal que en este caso queda reflejado en un valor de inestabilidad elevado (P13). Esta inestabilidad está asociada a un patrón muscular con fatiga e incapaz de mantener una tensión constante en el tiempo. Sería similar al efecto ocasionado al sostener un elemento pesado con las manos y que nos cuesta mantener. Esta inestabilidad es un efecto “intra-ciclo”, se identifica en cada ciclo de los pliegues vocales. Y no debe de confundirse con el vibrato, que es un fenómeno “inter-ciclo”, afecta a determinados ciclos del fenómeno vibratorio.
  • El estudio de la onda mucosa revela unos datos significativos que permiten no solo identificar la patología, sino también marcar su patrón biomecánico. La onda mucosa es un efecto que se puede describir tanto en fase de cierre como de abierto. El modo en el cual se revela, afectando a una u otra fase, correlaciona con la patología y la biomecánica del paciente. En el caso presentado la onda mucosa está disminuida en fase de cerrado (Ver P17) aunque con valores límites de normalidad. Esto es consecuencia de la hiperfunción, que ocasiona una fase de cerrado rápida y tensa. Por su parte el exceso de vibración (onda mucosa) ha quedado reflejado en la fase de abierto (Ver P18) con valores muy altos. Consecuencia del carácter explosivo de la fase de abierto que permite la liberación de la onda mucosa durante la misma.
  • Finalmente, se aprecia un efecto masa positivo. El mismo puede ser un rasgo significativo, ya que indicaría dificultad para la consecución del cierre glótico y podría ser la consecuencia del patrón compensatorio de hiperfunción. Ya que el aumento de la onda mucosa (Edema de Reinke en el caso descrito) no tiene que ir siempre acompañado de un efecto masa. Ya que este último está limitado a reflejar impedimentos en el cierre glótico.

3. ESTUDIO DEL PERFIL DINÁMICO Y GAP



Comentarios clínicos

El estudio del perfil dinámico muestra una alteración reflejada principalmente en el gráfico del perfil de abierto. Se aprecia una dinámica de separación de los bordes libres caracterizada por ser larga e irregular. Estos resultados correlacionan con lo establecido anteriormente y con los hallazgos del estudio por imagen.


4. CONCLUSIONES


El Edema de Reinke es una patología que se caracteriza por un aumento de efecto de onda mucosa. Este efecto clásicamente ha sido descrito asociado a una fase de cerrado larga. Sin embargo, el estudio pormenorizado de las diferentes etapas del ciclo de vibración del borde libre de los pliegues vocales permite identificar, qué en función de la biomecánica compensatoria, el efecto de la onda mucosa puede estar desplazado a la fase de abierto (en concreto a la fase de cerrando). En estos casos se hace recomendable eliminar la hiperfunción asociada al paciente antes de abordar el tratamiento quirúrgico.

INFORME EN PDF

Descargar

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *