Cordectomía izquierda: biomecánica y valoración del tratamiento rehabilitador

AUTORES: Bielsa Corrochano María (1), Fernández-Baillo, Roberto (2). Clínica Foniatría y Logopedia Bielsa (1); Voice Clinical Systems (2)
PALABRAS CLAVE: Cordectomía, Bandas Ventriculares, Tumor, Tensión
EXTRACTO: (144 caracteres) Estudio biomecánico de la dinámica glótica asociada a un paciente rehabilitado tras una cordectomía izquierda
RESUMEN:

El cáncer de laringe se define como la localización, crecimiento y proliferación de células malignas en la laringe. El cáncer de laringe representa el 2-5% de todos los tumores diagnosticados en el organismo y el 30-40% de los de cabeza y cuello.
En función de la localización en la laringe el cáncer puede ser diferenciado en: supraglótico, subglóticos y glóticos.
Los tumores glóticos comienzan en el borde libre del pliegue vocal y frecuentemente se relacionan con una laringitis crónica que evoluciona hacia el proceso maligno. Esta proliferación de células epiteliales malignas va más allá de la membrana basal del pliegue vocal. El tumor laríngeo se manifiesta con una sintomatología principal de disfonía. Este es el motivo por el cual los tumores glóticos suelen ser diagnosticados más precozmente que los supraglóticos o los subglóticos.
Aunque en el caso descrito no se cumple esta condición y si bien no se ha demostrado un factor etiológico cierto, hoy en día se establece que en el cáncer de laringe el tabaco es el principal factor de riesgo actuando de forma independiente o de forma sinérgica con el alcohol, reflujo gastroesofágico, etc.
La severidad del cáncer de laringe es evaluada según el “Sistema de estadificación TNM”. El estudio mediante imagen laringoscópica o estroboscópica permite observar un tumor que implica distintas partes de la laringe o de los pliegues vocales, y que cuando afecta a estas tiene un efecto negativo sobre su comportamiento dinámico.
En el presente trabajo se muestran los resultados obtenidos en un paciente con cordectomía en pliegue vocal izquierdo y con tratamiento rehabilitador posterior. Se ofrecen datos referentes al patrón biomecánico desarrollado por el paciente para compensar el defecto de cierre glótico.




Varón de 40 años, profesor de Educación Física y no fumador, que es diagnosticado de un carcinoma epidermoide en CVI con resultado de T2N0M0

TEST BIOMECÁNICO COMPLETO (R3BFR)


1. PERFIL DE DESEQUILIBRIO



Comentarios clínicos

El paciente es intervenido mediante laser realizando una cordectomía izquierda ampliada a banda, ventrículo, comisura anterior y subglotis. Tres meses después se someterá de nueva a microcirugía para eliminar un granuloma postquirúrgico.
Una vez reestablecido inicia tratamiento rehabilitador. Actualmente se ha incorporado a su puesto de trabajo y acude a consulta para valorar la evolución.
En la evaluación perceptual se aprecia un tono con tendencia a graves, diplofonía y alteración en la intensidad.
El estudio por imagen revela la presencia de moco, la CVD traspasa levemente línea media. Participación de las bandas ventriculares durante la fonación con efecto ondulatorio (Ver imagen).
La señal fue registrada utilizando un Smartphone IOS, con un micrófono compatible conectado. La grabación se realizó en condiciones de silencio y controlando la intensidad de la señal a través de la App. El micrófono fue colocado a unos 20 cm de la boca del paciente, el cual debía de mantener la vocal /a/ a tono y volumen normal durante un tiempo no superior a 5 seg.
El estudio mediante imagen revela la participación de bandas ventriculares. La imagen asociada en la que se incluyen los fotogramas consecutivos asociados a un ciclo, permite apreciar el grado de participación de las bandas ventriculares y el efecto de onda mucosa que crean.
El análisis del perfil de patología muestra los siguientes resultados:
– Patología caracterizada por alteración del equilibrio entre las fases de abierto y cerrado (Ver parámetro 04 y 05). A pesar de las modificaciones anatómicas ocasionadas por la cirugía el paciente consigue un cierre efectivo para la vibración. Aunque este cierre es por la colaboración (ver imagen) de las estructuras supraglóticas (bandas ventriculares):
– La fuerza glótica está aumentada (Ver parámetro 02). En la figura del perfil de patología se muestran los resultados obtenidos al analizar el principio de la fonación y el tramo final. Se aprecia que en ambos segmentos el paciente tiene que desarrollar un gran trabajo glótico para conseguir el cierre. La fuerza glótica es mayor en el segmento inicial (se corresponde con el ataque de inicio de la fonación) que en el segmento final.
– Se aprecia una alteración de la onda mucosa (Ver parámetro 03), la cual está aumentada. Este efecto se debe a la participación de las bandas ventriculares que crean un movimiento oscilatorio adicional (ver imagen del ciclo vocal). Esta onda mucosa es más marcada en la parte final, debido a la caída de la tensión y por tanto la mayor libertad de movimiento de las bandas ventriculares y de la cubierta del pliegue vocal sano. En la parte inicial, la tensión es muy elevada y la ondulación de las bandas ventriculares es menor (ver parte inicial de la imagen con la secuencia del ciclo)


2. ÍNDICE DE ALTERACIÓN



Comentarios clínicos

El estudio de los Indices de Alteración muestra una biomecánica caracterizada por los siguientes hallazgos:
– A pesar de la alteración y la participación de las bandas ventriculares, que supone un aumento de la masa asociada a la vibración, la frecuencia fundamental (F0) (Ver parámetro P01) se mantiene en valores dentro del umbral de normalidad (inicio de la fonación) o límites de normalidad (final de la fonación), pero sin llegar a valores indicativos de patología.
– La alteración de la fase de abierto y cerrado (Ver parámetros P04 a P07) es algo estable con independencia del segmento analizado y muestra unos valores que superan los umbrales de normalidad.
– Una de las características más destacables del caso estudiado está en la fuerza glótica (ver parámetro P09) y la tensión (ver parámetro P08) asociadas a la consecución y mantenimiento del cierre. Se aprecia que la fuerza que el paciente tiene que desarrollar para el cierre glótico es muy elevada al inicio de la fonación, triplicando el valor mostrado para este mismo parámetro al final de la fonación (ver imagen con los valores del Índice de Alteración). En cualquier caso, los valores están para ambos segmentos muy por encima del umbral de normalidad. Reafirmando la hiperfunción asociada al patrón fonatorio. Lo mismo ocurre con los valores de tensión, los cuales reafirman la conducta hiperfuncional.
– En ambos casos se aprecia una eficacia aumentada (Ver parámetro P10). Esta eficacia aumentada es lo que permite producir una onda sonora “útil” para la comunicación. Aunque este tipo de conductas suelen derivar en agotamiento e hipofunción secundaria.
– Este agotamiento ya comienza a quedar de manifiesto en la inestabilidad (Ver parámetro P13). Muy elevada con independencia del segmento. Hay una dificultad para mantener la fuerza glótica en el tiempo y aparece inestabilidad.
– Se aprecia una alteración de la onda mucosa que va asociada al aumento de vibración en las bandas ventriculares. Ese movimiento ondulatorio se suma al de la cubierta del pliegue vocal sano durante la producción del sonido (Ver parámetros de P15 a P18). El efecto es mayor en el segmento final al existir un movimiento más libre de las estructura supraglóticas, debido a la caída de la tensión la fuerza glótica en este segmento.


3. ESTUDIO DEL PERFIL DINÁMICO Y GAP



Comentarios clínicos

El estudio del perfil dinámico representa una fase de cierre alejada de lo esperado (línea azul discontinua). El cierre es largo y forzado, al existir varios intentos de cierres. El abierto por su parte es más explosivo.


4. CONCLUSIONES


El paciente ha conseguido un patrón fonatorio que le permite desarrollar una voz con cierta validez comunicativa. La rehabilitación ha conseguido compensar la alteración e incompetencia glótica ocasionada por la cordectomía, aunque a expensas de una participación de estructura supraglóticas. La participación de estas estructura supraglóticas es necesaria para la producción de una voz eficaz. Pero habría que finalizar el tratamiento consiguiendo el máximo de eficiencia glótica con el mínimo trabajo y tensión asociado.

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