Análisis biomecánico pre-cirugía en un caso de pólipo unilateral hemorrágico

AUTORES: Fernández-Baillo, Roberto (1); López, Irene (2), Casanova, Cesar (2). Voice Clinical Systems (1); Servicio ORL Hospital Quirónsalud Valencia (2)
PALABRAS CLAVE: Pólipo, Asimetría, Pólipo, Efecto Masa, Onda Mucosa, Cierre glótico
EXTRACTO: (144 caracteres) Pólipo unilateral en CVI en posición supraglótica durante la vibración, permitiendo un cierre glótico compensado por desequilibrio biomecánico.
RESUMEN:

Los pólipos son tumoraciones benignas que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales, principalmente en los dos tercios anteriores. Actualmente son consideradas lesiones relacionadas con el mal uso y abuso vocal. El pólipo es una lesión predominantemente unilateral, y a veces se relaciona con una lesión de contacto en el pliegue vocal opuesto.
En función del tamaño y forma del pólipo, y en estadios iniciales, puede ser difícil de diferenciar de los nódulos. Ambas lesiones ocurren en la porción vibrátil de los pliegues vocales y ambas están relacionadas con el abuso vocal. Sin embargo, el pólipo evoluciona mostrándose como una lesión más grande, más vascularizada y con mayor inflamación que el nódulo.
Aunque el abuso vocal se ha establecido como la primera etiología del pólipo, hay que matizar que la probabilidad de desarrollar el pólipo es mayor cuando se asocia al consumo de tabaco. Igualmente, es frecuente que el pólipo se relacione con pacientes que previamente han desarrollado un hematoma en la misma zona afectada.
En función de la forma los pólipos pueden ser diferenciados en sésiles o pediculados. Y según su histología se distinguen tres tipos: gelatinosos, fibrosos y telangiectásicos. El estudio mediante imagen revela una lesión de tipo unilateral que ocasiona un defecto de cierre glótico y una alteración de la onda mucosa. Los gelatinosos aumentan el componente de onda mucosa y los fibrosos tensan el pliegue vocal disminuyendo la onda mucosa.
La alteración principal que ocasiona el pólipo es una disfonía, cuyo grado es variable en función del tipo de pólipo. En ocasiones los pólipos pediculados adquieren ubicaciones que salvan el espacio glótico y permiten un cierre glótico más efectivo, y por consiguiente una disfonía menos acusada.
En el presente trabajo se muestran los resultados de un estudio biomecánico completo para el caso de un pólipo unilateral hemorrágico en el pliegue vocal izquierdo.




Mujer de 56 años, que acude a consulta por presentar una disfonía de larga duración.

TEST BIOMECÁNICO COMPLETO (R3BFR)


1. PERFIL DE DESEQUILIBRIO



Comentarios clínicos

Durante la exploración la voz se caracteriza por debilidad, aspereza y una frecuencia fundamental disminuida considerando el sexo y la edad. Se aprecia cierta bitonalidad e inestabilidad al mantener la fonación en el tiempo.
La exploración mediante el estudio de imagen revela la presencia de un pólipo hemorrágico ubicado en los dos tercios anteriores del pliegue vocal izquierdo. Se aprecia como el pólipo adquiere una ubicación supraglótica durante la fonación, posibilitando el cierre glótico y derivando en una voz con una afectación menor de lo esperado en base al tamaño de la lesión.
La señal fue registrada utilizando un Smartphone con un micrófono compatible conectado, la grabación se realizó en condiciones de silencio y controlando la intensidad de la señal a través de la App. El micrófono fue colocado a unos 20 cm de la boca del paciente, el cual debía de mantener la vocal /a/ a tono y volumen normal durante un tiempo no superior a 5 seg.
Los pacientes con este tipo de lesiones presentan una voz inestable, caracteriza para momentos de mejor y peor calidad acústica. Esto es debido a la posición que adquiere el pólipo en relación con el cierre glótico, y a las variaciones sufridas durante la fonación. Por ello, se analizan dos segmentos de la señal: Inicial (A), correspondiente al ataque glótico inicial y supuestamente más tenso e inestable; y central (B), supuestamente con una mayor estabilidad.
Los resultados del estudio de perfil de patología muestran una alteración caracterizada por los siguientes rasgos:
– Efecto masa positivo y en valor máximo (Ver valor del parámetro 01). Se aprecia en ambos segmentos analizados, que el efecto masa se mantiene con un rasgo estable y máximo. A pesar de la ubicación supraglótica del pólipo (Ver estudio de imagen) queda reflejada una clara afectación del borde libre que altera el cierre glótico.
– Al igual que ocurre con el efecto masa, el parámetro que correlaciona con la onda mucosa se mantiene aumentado en valor máximo en ambas muestras (Ver valor del parámetro 03). Aunque en este gráfico no podemos determinar si esta afectación se localiza en fase de cierre o abierto, y si afecta por igual a ambos segmentos. Este dato se resolverá posteriormente al estudiar los Índices de Alteración Biomecánica. En cualquier caso, es evidente que el pólipo hemorrágico origina una mayor ondulación que queda reflejada en alguna de las fases.
– Alteración del equilibrio entre las fases de abierto y cerrado del ciclo gótico. Este desequilibrio es desigual en el segmento inicial (A) en relación con el central (B). Se aprecia que la fase de cierre no cambia su perfil patológico, se mantiene estable con independencia del segmento analizado. Sin embargo, la fase de abierto se revela más alterada en el segmento central (B). Esto podría correlacionar con la disminución de la tensión en los pliegues vocales, mayor al inicio de la vibración (segmento A) y que fuerzan un cierre glótico más efectivo. (Ver valor del parámetro 04).
– Este último dato correlaciona con los hallazgos encontrados al estudiar la fuerza glótica (Ver valor del parámetro 02). El segmento A (inicial) tiene una mayor fuerza de cierre glótico (valor de 1 en GLOT. POW (+)) que el segmento B (central). El cual, muestra por el contrario un déficit en la fuerza desarrollada para mantener el cierre glótico (valor de 1 en GLOT. POW (-)). Este último dato podría ser un signo de agotamiento en el esfuerzo compensatorio realizado por el paciente para mantener un cierre glótico efectivo.
– El segmento A se corresponde con una vibración más tensa, más explosiva, pero a su vez más inestable. No está consolidada la posición del pólipo, ya que la vibración acaba de comenzar, y como consecuencia la asimetría queda más marcada que en el segmento B (Ver valor de parámetro 07).


2. ÍNDICE DE ALTERACIÓN



Comentarios clínicos

El estudio de los Indices de Alteración muestra una patología con alteración significativa destacando los siguientes hallazgos:
– Una de las características de la voz del paciente es el descenso de la F0, la cual no se corresponde con el sexo y edad del paciente. Se aprecia que esta alteración está más consolidada en el segmento B, mientras que el segmento A no está alterado (Ver parámetro P01). Es decir, al paciente inicia la fonación con una tensión que le permite obtener una frecuencia fundamental adecuada.
– Anteriormente se ha comentado que la asimetría se manifiesta de forma diferente en ambos segmentos de la señal, siendo más evidente, Grado II (Ver parámetro P03), en el segmento A. La mayor tensión implica una mayor compresión de pólipo contra el borde libre opuesto y una vibración más desigual entre ambos pliegues vocales.
– Sin duda una de las diferencias fundamentales, a la cual se ha realizado alusión anteriormente en varias ocasiones, es la tensión y la fuerza glótica. El segmento A muestra una mayor tensión en el borde libre, con valores de alteración en umbral de patológica, (Ver parámetros P08 y P09). Por su parte el segmento B, que es la parte más estable de la fonación, tiene unos valores de tensión normalizados.
– En ambos segmentos la vibración tiene unos valores de inestabilidad algo elevados, pero sin llegar al umbral de patología (Ver parámetro P13). La inestabilidad es ligeramente mayor en el segmento B y correlaciona con las fluctuaciones del borde libre derivadas de la incapacidad y agotamiento para mantener una tensión estable con el pólipo ubicado en posición supraglótica. Esto supone aumentar la presión subglótica al encontrar una mayor resistencia.
– En análisis de los parámetros P15 a P18, permiten entender la alteración y el comportamiento de la onda mucosa en las diferentes fases del ciclo de vibración. En ambos segmentos se mantiene de forma estable una onda mucosa muy disminuida durante la fase de cierre. Lo cual correlaciona con la tensión para mantener el cierre glótico, y es debido a que en esta fase el pólipo no interviene al quedar en una posición supraglótica. Sin embargo, en fase de abierto, momento en el cual entra en participación el pólipo, la onda mucosa se encuentra más alterada.
– El tamaño del pólipo hace que el efecto masa sea una marca estable en ambos segmentos, a pesar del esfuerzo compensatorio del paciente para que no afecte al cierre glótico. Mostrando un mayor compromiso en el segmento A.


3. ESTUDIO DEL PERFIL DINÁMICO Y GAP



Comentarios clínicos

El estudio del perfil dinámico representa una fase de cierre acortada en ambas muestras e indica que los principales rasgos diferenciadores se localizan en la fase de abierto. Esta fase de abierto tiene una mayor dinámica ondulatoria en el segmento A, lo cual correlaciona con lo descrito anteriormente. Sin embargo, comparando las amplitudes, se aprecia que el segmento A es más “apretado” que el segmento B. El segmento central (B) muestra una dinámica más cercana al modelo normal (representado en el gráfico con líneas discontinuas azules), debido sin duda a la menor participación del pólipo este momento de la fonación.


4. CONCLUSIONES


El tratamiento de este tipo de lesión suele incluir cirugía y rehabilitación foniátrica. La foniatría es necesaria ya que la lesión se asocia al mal uso y abuso vocal. Y la cirugía se hace inevitable ya que la rehabilitación no es suficiente para eliminar el pólipo.
El análisis biomecánico es una herramienta imprescindible para entender el modo en el que lo pliegues vocales están compensando la lesión y así poder planificar el tratamiento. Debido a que el esfuerzo compensatorio realizado para superar el déficit ocasionado por la lesión es diferente en función, no tanto de la lesión, sino de la biomecánica desarrollada por el paciente.

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